Leistungsspektrum Kardiologie

Ist die Funktion des natürlichen Taktgebers (Sinusknoten) oder der elektrische Überleitung von den Vorhöfen auf die Herzhauptkammern gestört (AV-Knoten), kann sich die Herzfrequenz stark verlangsamen (Bradykardie) oder komplett über Sekunden aussetzen (Asystolie). Führt dies zu Symptomen wie Schwindel, Synkopen oder eine Leistungsschwäche, kann ein Herzschrittmacher die gestörte Funktion übernehmen und den Pulsschlag wieder normalisieren.

Es stehen verschiedene Herzschrittmachertypen zur Verfügung, welche je nach Art der zugrundeliegenden Herzrhythmusstörung eingesetzt werden:

Einkammer-Herzschrittmacher: Eine Elektrode wird im rechten Vorhof oder in der rechten Herzhauptkammer eingesetzt.
Zweikammer-Herzschrittmacher: Eine Elektrode wird im rechten Vorhof implantiert, eine weitere in der rechten Herzhauptkammer.

Operation: Die Implantation eines Herzschrittmachers ist ein relativ kleiner Eingriff. Unter örtlicher Betäubung setzt der Arzt einen ca. fünf Zentimeter langen Schnitt unterhalb des Schlüsselbeins zwischen dem Schulter- und Brustmuskel. Mittels Röntgenkontrolle werden dann über eine Schultervene je nach System eine oder zwei Elektroden zum Herzen vorgeführt. Wenn die optimale Lage ermittelt wurde, werden die Elektroden im Herzen fest verankert und dann mit dem Schrittmacher verbunden. Dann wird der Schrittmacher in eine kleine Hauttasche eingebettet und die Haut wird zugenäht. Die OP-Dauer beträgt etwa 45 Minuten bis 1,5 Stunden.

Nachsorge: Die Nachsorge kann z. B. beim niedergelassenen Kardiologen oder in der Klinik erfolgen. In der Regel erfolgt die erste Kontrolle ca. vier bis sechs Wochen nach der Operation, anschließend in der Regel alle sechs Monate. Im Rahmen der Nachsorge kann mithilfe eines gerätespezifischen Abfragekopfes das Gerät abgefragt, kontrolliert und gegebenenfalls individuell umprogrammiert werden.

Häufige Fragen:

Warum kann ein Herzschrittmacher nötig sein?
Wenn Ihr behandelnder Arzt mithilfe eines EKGs oder Langzeit-EKGs festgestellt hat, dass Sie einen Herzschrittmacher benötigen, so liegt in der Regel eine bradykarde Herzrhythmusstörung vor, bei dem die elektrische Reizbildung oder Reizweiterleitung im Herzen gestört ist. Das führt dann zu einem durchgehend oder anfallsartig auftretenden langsamen Herzschlag, der zu "Pausen" im Herzrhythmus oder zu einer Herzschwäche führen kann.

Leiden Sie an einer Erkrankung des Herzmuskels mit einer Pumpschwäche (Herzinsuffizienz), kann in manchen Fällen auch ohne das Vorliegen eines zu langsamen Pulsschlages ein besonderer Schrittmacher, der die Pumpaktion der Herzkammern effektiver macht, sinnvoll sein. Dann wird ein sogenannter "biventrikulärer Herzschrittmacher" eingesetzt.

Wie wird ein Herzschrittmacher eingesetzt?
Der Herzschrittmacher wird in örtlicher Betäubung mit einem kleinen Schnitt unterhalb des Schlüsselbeins in Schulternähe implantiert. Zunächst wird nach Röntgendarstellung mit wenig Kontrastmittel eine Vene unterhalb des Schlüsselbeines punktiert und die Schrittmacherelektroden unter Röntgendurchleuchtung im Herzen platziert. Dann wird an der Punktionsstelle eine "Tasche" für das eigentliche Schrittmachergerät unter der Haut präpariert, die Schrittmacherelektroden am Herzschrittmacher angeschraubt und in die Tasche eingesetzt. Die Haut wird schichtweise wieder vernäht, die Hautnaht wird mit einem selbstauflösenden Faden gesetzt, so dass nach der Wundheilung kein Ziehen der Fäden nötig ist.

Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?
Nach dem Einsetzen eines Herzschrittmachers empfehlen wir Ihnen bis zum nächsten Morgen Bettruhe, damit das Gerät und die Elektroden gut einheilen können. Am Folgetag wird der Schrittmacher, wie bei den weiteren Kontrollen abgefragt und ein Röntgenbild zum Ausschluss von Verletzungen der Lunge wird angefertigt. Sie erhalten einen "Herzschrittmacher-Ausweis", den Sie in Zukunft immer mit sich führen sollten. Wenn dann keine weiteren Behandlungen nötig sind, können Sie entlassen werden.

Welche Nachuntersuchungen sind nötig?
Der Herzschrittmacher ist ein technisches Gerät, das regelmäßig auf seine Zuverlässigkeit und die Batteriespannung kontrolliert werden muss. Das kann einfach durch die Haut mit einem speziellen Kontrollgerät durchgeführt werden. Dazu wird nur ein Programmierkopf auf die Stelle, an der der Schrittmacher eingesetzt wurde, gelegt und gleichzeitig mit 4 Kabeln ein EKG abgeleitet.

Die weiteren Kontrollen kann dann Ihr niedergelassener Kardiologe in den ersten Wochen und alle 6-12 Monate in seiner Praxis durchführen.

Ereignisrekorder sind kleine Dauer-EKG´s (Stickgröße), die unter die Haut gesetzt werden und bis zu drei Jahre den Herzrhythmus überwachen können.

Sie werden eingesetzt bei seltener Bewusstlosigkeit (Synkopen), wenn andere diagnostische Mittel (wie z.B. LZ-EKG´s, 7-Tage-Recorder) keine Klärung der Ursache erbringen. Ein anderes Anwendungsgebiet sind unklare (kryptogene) Schlaganfälle, bei denen ein Vorhofflimmern als Ursache vermutet wird, das aber bisher nicht nachgewiesen werden konnte. Wird dann in der Folge Vorhofflimmern oder Vorhofflattern diagnostiziert, besteht die klare Notwendigkeit einer Blutverdünnung, um einen erneuten Schlaganfall zu vermeiden.

Auch zum Rhythmusmonitoring nach einer Ablation von Vorhofflimmern kommt ein Eventrecorder in Frage, um sicher eine Arrhythmiefreiheit nachweisen zu können.

Operation und Nachsorge: Nach einer örtlichen Betäubung wird ein kleiner Hautschnitt links neben dem Brustbein gesetzt und der Ereignisrecorder unter die Haut eingeschoben. Anschließend wird die Haut mit einem Faden vernäht. Der Eingriff dauert ca. zehn Minuten. Je nach benutzten Faden muss dieser zehn Tage nach der OP durch den Hausarzt entfernt werden.

In der Regel erfolgt die erste Geräte-Kontrolle nach ca. vier bis sechs Wochen, danach alle drei bis sechs Monate beim niedergelassenen Kardiologen.

Tritt ein erneutes klinisches Ereignis (Bewusstlosigkeit, Herzrasen) auf, sollte eine umgehende Abfrage zur Klärung der Ursache erfolgen.

ICD in situ – eingesetzt im Maria-Josef-Hospital in Greven

ICD – eingesetzt im Maria-Josef-Hospital in Greven

Der ICD hat die Aufgabe, den Patienten vor dem plötzlichen Herztod durch ein schnelles Herzrasen aus den Herzkammern (Kammertachykardie oder Kammerflimmern) zu schützen. Diese Tachykardien können mit elektrischen Impulsen überstimuliert werden oder mittels Elektroschock beendet werden. Jedoch hat jeder ICD eine Schrittmacherfunktion und kann bei einem zu langsamen Herzschlag das Herz stimulieren. Grundsätzlich unterscheidet man hier zwischen einer sogenannten Primär- und Sekundärprophylaxe.

Primärprophylaxe: Bis zur ICD-Implantation ist noch keine gefährliche Rhythmusstörung aufgetreten. Bei einer gegebenen Herzerkrankung besteht jedoch ein statistisch erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod.
Sekundärprophylaxe: Der Patient hat bereits einen plötzlichen Herztod oder schnelle Kammertachykardien überstanden. Um einen weiteren zu verhindern wird ein ICD implantiert.

Operation: sehr ähnlich zum Herzschrittmacher (s. oben); Die Elektroden sind etwas dicker, die Geräte etwas größer, so dass diese bei schmalen Patienten teilweise nicht im Unterhautfettgewebe, sondern tiefer in einer Muskeltasche des Brustmuskels eingebettet werden. OP-Dauer ca. 45 Minuten bis 1,5 Stunden.

Nachsorge: Die Nachsorge kann z.B. beim niedergelassenen Kardiologen oder in der Klinik erfolgen. In der Regel erfolgt die erste Kontrolle ca. vier bis sechs Wochen nach der Operation, anschließend in der Regel alle sechs Monate. Im Rahmen der Nachsorge kann mithilfe eines gerätespezifischen Abfragekopfes das Gerät abgefragt, kontrolliert und gegebenenfalls individuell umprogrammiert werden.

Dieses System erfüllt ebenfalls den Zweck, einen plötzlichen Herztod zu verhindern. Im Unterschied zum konventionellen, transvenösen ICD wird die Elektrode des S-ICD’s nicht über ein Gefäß ins Herz vorgebracht, sondern unter der Haut (subkutan) platziert; das Gerät sitzt im seitlichen Brustbereich (etwas Höhe 6. Rippe), die Elektrode meist links vom Brustbein.

Vorteil des Gerätes ist, dass mögliche Komplikationen des herkömmlichen ICD und der Elektroden (Sondenbrüche, -infektionen inkl. Herzklappenentzündungen) nicht oder mit weniger gravierenden Folgen auftreten können. Andererseits ermöglicht das Gerät (anders als die herkömmlichen Geräte) weder eine Überstimulation von Hauptkammertachykardien noch eine dauerhafte Schrittmacherfunktion.

Für dieses System sind folgende Betroffene geeignet:

Junge Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod und angeborenen Herzrhythmusstörungen (Brugada-Syndrom, Kurzes QT- Syndrom, CPVT, etc.)
Gefäßverhältnisse, die eine konventionelle ICD-Implantation unmöglich machen
Patienten mit stattgehabter Infektion/Defekt eines konventionellen ICD-Systems/nach Herzklappenentzündung

Operation: Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. Der Hautschnitt wird links am seitlichen Brustkorb gesetzt. Dann wird eine Elektrode unter der Haut (subkutan) entlang der Rippe und seitlich am Brustbein hinauf getunnelt. Anschließend wird die Elektrode mit dem ICD-Aggregat verbunden und in einer Tasche zwischen dem großen Rückenmuskel und dem vorderen Brustwandmuskel eingebettet. OP-Dauer: ca. eine Stunde.

Nachsorge: Die Nachsorge kann in der Klinik erfolgen. Sollte eine Abfrage beim niedergelassenen gewünscht sein, empfiehlt sich vorher eine Nachfrage, ob das System in der Praxis abgefragt werden kann. In der Regel erfolgt die erste Kontrolle nach ca. vier bis sechs Wochen. Über einen gerätespezifischen Abfragekopf kann das Gerät abgefragt, kontrolliert und gegebenenfalls individuell umprogrammiert werden. Bei einem S-ICD empfehlen sich üblicherweise Kontrollen alle vier Monate.

Dieses System findet Anwendung in der Therapie der Herzinsuffizienz (Herzschwäche). Bei elektrischen Leitungsstörungen im Herzen (sogenannter Linksschenkelblock) kommt es zu einer ineffektiven und unharmonischen Kontraktion des Herzmuskels. Daraus resultiert bei schon vorgeschädigtem Herzen eine weitere Verminderung der Herzleistung. Ziel der kardialen Resynchronisationstherapie ist es nun, diese unharmonischen (asynchronen) Herzaktionen wieder zu harmonisieren (resynchronisieren) und dadurch die Herzleistung zu verbessern.

Wichtig ist, dass diese Maßnahme zusätzlich und nicht anstelle einer medikamentösen Herzschwächetherapie zu sehen ist. Patienten mit einer Herzschwäche ohne Linksschenkelblock profitieren von dieser Therapie leider meistens nicht.

Operation: Dieser Eingriff ist ähnlich dem einer Schrittmacher- oder ICD-Implantation (s. oben). Es werden üblicherweise aber insgesamt drei Elektroden eingesetzt: eine im rechten Vorhof, eine in der rechten Herzhauptkammer und eine auf die linke Herzhauptkammer. Das Auffinden einer guten Position für die linke Herzkammer kann schwierig sein und verlängert dadurch die OP-Dauer (zwei bis drei Stunden).

Nachsorge: Die Nachsorge kann z.B. beim niedergelassenen Kardiologen oder in der Klinik erfolgen. In der Regel erfolgt die erste Kontrolle ca. vier bis sechs Wochen nach der Operation, anschließend in der Regel alle drei bis vier Monate. Im Rahmen der Nachsorge kann mithilfe eines gerätespezifischen Abfragekopfes das Gerät abgefragt, kontrolliert und gegebenenfalls individuell umprogrammiert werden.

Die kardiale Kontraktilitätsmodulation (cardiac contractility modulation, CCM) kommt bei Patienten mit einer Herzschwäche bei schmalem QRS-Komplex infrage, also bei solchen, bei denen keine kardiale Resynchronisationstherapie (s. oben) infrage kommt dar und die trotz einer optimalen medikamentösen Therapie weiter unter der Herzschwäche (Luftnot, Schwindel, Leistungsschwäche) leiden. Dabei kann bei einigen Patienten eine deutliche Steigerung der Herzkraft sowie eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität erreicht werden. Langzeiterfahrungen mit mehr als zwei bis drei Jahren stehen allerdings noch aus.

Von einem speziellen Herzschrittmachersystem (Optimizer™ IVs, Impulse Dynamics, USA) werden dabei hochenergetische, elektrische Impulse erzeugt und über zwei transvenöse Herzschrittmacherelektroden ins Herz geleitet. Anders als bei regulären Herzschrittmachern rufen diese Impulse jedoch keine elektrische Antwort hervor (es entsteht kein Herzschlag), sondern führen zu Veränderungen auf zellulärer Ebene. Diese Systeme sind bisher nicht mit Herzschrittmacher- oder ICD-Funktionen ausgestattet, müssen also bei Patienten mit notwendigem ICD oder Herzschrittmacher zusätzlich eingebracht werden. Aufgrund des hohen Energieverbrauchs verfügt das Aggregat über eine wieder aufladbare Batterie, die einmal wöchentlich vom Patienten selbst aufgeladen wird.

Operation: sehr ähnlich zum Herzschrittmacher (s. oben); Das CCM-Aggregat wird meistens unter das rechte Schlüsselbein implantiert, da bei der Mehrzahl der Patienten auf der linken Seite bereits ein ICD-Aggregat vorhanden ist.

Nachsorge: Die Nachsorge wird primär in der Klinik erfolgen, zusammen mit einer eventuell notwendigen Schrittmacher-/ICD-Kontrolle. In der Regel erfolgt die erste Kontrolle ca. vier bis sechs Wochen nach der Operation, anschließend in der Regel alle drei bis vier Monate. Im Rahmen der Nachsorge kann mithilfe eines gerätespezifischen Abfragekopfes das Gerät abgefragt, kontrolliert und gegebenenfalls individuell umprogrammiert werden.

Der tragbare Defibrillator (LifeVest) bietet ebenfalls Schutz vor dem plötzlichen Herztod. Hierbei handelt es sich um eine tragbare Weste, die aus zwei Komponenten besteht: Einer Weste und einem Monitor. Beides wird unter der Kleidung getragen. Die LifeVest überwacht kontinuierlich den Herzrhythmus. Tritt eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung auf (z.B. Kammertachykardie oder Kammerflimmern) gibt sie einen Behandlungsschock ab, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen.

Anwendung findet das System bei Patienten, die mutmaßlich nur vorübergehend durch eine eingeschränkte Pumpkraft des Herzens (z.B. nach einem Herzinfarkt oder bei Herzmuskelschwäche, etc.) einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod ausgesetzt sind. Durch die Weste gewinnt man Zeit, die Wirkung von Kathetereingriffen oder einer medikamentösen Therapie über einige Wochen abzuwarten; wenn sich die Herzleistungsschwäche nicht wiederholt, kann oft auf ein dauerhafte Defibrillatorimplantation verzichtet werden.